MENU
Nous vous proposons de remplir ce document puis de cliquer sur "envoyer" en bas de page.
Le docteur Robin recevra directement le formulaire à son cabinet.
État civil :
Renseignements Physiques
Habitudes de vie
Evaluation des apports en protéines hebdomadaires
Pour chaque type d’aliment, répondez en estimant votre consommation par semaine en suivant les indications
(ceci serait pour votre motivation)
Pouvez vous indiquer à quelle heure environ prenez vous les repas cités ci dessous, et ce que vous mangez ?
Sommeil
Système digestif, souffrez-vous de :
Viandes : boeuf, agneau, mouton, porc (sauf jambon et charcuteries). Indiquez combien de repas par semaine comportent ces aliments en quantité significative
1 portion = 100 à 150 g cru
Volailles et lapin
Mêmes remarques que pour les viandes
1 portion = 100 à 150 g cru
Poissons et fruits de mer
Indiquez uniquement le nombre de repas par semaine contenant ces aliments. 1 plat de coquillage compte pour
1 repas mais si ce sont juste quelques crevettes ou huîtres en entrée, comptez ½ part. Pour les sardines ou thon en boite, il faut 100 g pour faire 1 part. Sinon, comptez ½ part.
1 portion = 120 g cru
Jambon blanc
Indiquez simplement le nombre de tranches de jambon blanc que vous consommez par semaine.
Si vous mangez 2 tranches 3 fois par semaine,
indiquez « 6 » dans la case « nombre ».
1 portion = 1 tranche
Œufs
Règles identiques au jambon. Indiquez le nombre
d’oeufs que vous consommez par semaine
1 portion = 1 œuf
Charcuterie
Ex : 1 part de pâté, 1 tranche de jambon cru. Comme pour le jambon blanc, indiquez simplement le nombre de portions de charcuterie que vous consommez par semaine
1 portion = 30 g
Fromage
Indiquez dans la colonne « nombre » la quantité de portions de fromage que vous consommez par semaine
1 portion = 30 g
Yaourt et fromage blanc nature
(y compris yaourt de soja nature)
Indiquez le nombre de portions que vous consommez par semaine (Ne comptez pas les desserts lactés sucrés)
1 portion = 1 yaourt ou 100 g de fromage blanc
Légumes secs
Indiquez le nombre de cuillers à soupe par
semaine dans la colonne "nombre"
1 portion = 1 cuiller à soupe pleine = 50 g - pesés cuits
Céréales cuites à l'eau et pommes de terre
Dans "nombre", indiquez le nombre de "portions"
que vous consommez par semaine
1 portion = 2 cuillers à soupe pleines =
1 pomme de terre moyenne = 100 g pesés cuits
Pain ou équivalent
Dans "nombre", indiquez le nombre de "portions"
que vous consommez par semaine
1 portion = 1 tranche de pain = 35 g de pain = 1/8 baguette = 1 biscotte ou équivalent
Complément protéiné
Indiquez le nombre de produits consommés par semaine
1 portion = 1 produit
Vous voilà enfin prêt(e) pour votre rendez-vous et venir faire équipe avec nous.
Une fois le formulaire complété, cliquez sur ENVOYER.
Toutefois si rien ne se passe, merci de vérifier vos informations.
Si vous avez eu des problèmes médicaux ou chirurgicaux importants, merci d’apporter à la 1ère consultation les documents en
votre possession. De même, merci d’apporter aussi les résultats d’analyses de sang faites au cours de l’année écoulée.
Bienvenue
© Dr Christophe Robin - 2023