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Le docteur Robin recevra directement le formulaire à son cabinet.

État civil :

Renseignements Physiques

Habitudes de vie

Evaluation des apports en protéines hebdomadaires

Pour chaque type d’aliment, répondez en estimant votre consommation par semaine en suivant les indications

(ceci serait pour votre motivation)

Pouvez vous indiquer à quelle heure environ prenez vous les repas cités ci dessous, et ce que vous mangez ?

Sommeil

Système digestif, souffrez-vous de :

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Formulaire reçu.

Obligatoire

Obligatoire

Viandes : boeuf, agneau, mouton, porc (sauf jambon et charcuteries). Indiquez combien de repas par semaine comportent ces aliments en quantité significative

1 portion = 100 à 150 g cru

Volailles et lapin

Mêmes remarques que pour les viandes

1 portion = 100 à 150 g cru

Poissons et fruits de mer

Indiquez uniquement le nombre de repas par semaine contenant ces aliments. 1 plat de coquillage compte pour

1 repas mais si ce sont juste quelques crevettes ou huîtres en entrée, comptez ½ part. Pour les sardines ou thon en boite, il faut 100 g pour faire 1 part. Sinon, comptez ½ part.

1 portion = 120 g cru

Jambon blanc

Indiquez simplement le nombre de tranches de jambon blanc que vous consommez par semaine.

Si vous mangez 2 tranches 3 fois par semaine,

indiquez « 6 » dans la case « nombre ».

1 portion = 1 tranche

Œufs

Règles identiques au jambon. Indiquez le nombre

d’oeufs que vous consommez par semaine

1 portion = 1 œuf

Charcuterie

Ex : 1 part de pâté, 1 tranche de jambon cru. Comme pour le jambon blanc, indiquez simplement le nombre de portions de charcuterie que vous consommez par semaine

1 portion = 30 g

Fromage

Indiquez dans la colonne « nombre » la quantité de portions de fromage que vous consommez par semaine

1 portion = 30 g

Yaourt et fromage blanc nature

(y compris yaourt de soja nature)

Indiquez le nombre de portions que vous consommez par semaine (Ne comptez pas les desserts lactés sucrés)

1 portion = 1 yaourt ou 100 g de fromage blanc

Légumes secs

Indiquez le nombre de cuillers à soupe par

semaine dans la colonne "nombre"

1 portion = 1 cuiller à soupe pleine = 50 g - pesés cuits

Céréales cuites à l'eau et pommes de terre

Dans "nombre", indiquez le nombre de "portions"

que vous consommez par semaine

1 portion = 2 cuillers à soupe pleines =

1 pomme de terre moyenne = 100 g pesés cuits

Pain ou équivalent

Dans "nombre", indiquez le nombre de "portions"

que vous consommez par semaine

1 portion = 1 tranche de pain = 35 g de pain = 1/8 baguette = 1 biscotte ou équivalent

Complément protéiné

Indiquez le nombre de produits consommés par semaine

1 portion = 1 produit

Vous voilà enfin prêt(e) pour votre rendez-vous et venir faire équipe avec nous.

Une fois le formulaire complété, cliquez sur ENVOYER.

Toutefois si rien ne se passe, merci de vérifier vos informations.

Si vous avez eu des problèmes médicaux ou chirurgicaux importants, merci d’apporter à la 1ère consultation les documents en

votre possession. De même, merci d’apporter aussi les résultats d’analyses de sang faites au cours de l’année écoulée.

Bienvenue

© Dr Christophe Robin - 2020